Hoe gaat een toetsing in zijn werk?

Indienen officieel verzoek

Het proces begint met een officieel verzoek van de instelling om deel te gaan nemen aan het accreditatieprogramma. Daarmee verplicht de instelling zich periodiek – elke vier jaar – door het NIAZ te laten toetsen. Voor meer informatie over het accreditatieproces klik hier

Zelfevaluatie

De eerste stap na de formele aanvraag is dat de instelling een zogeheten zelfevaluatierapport opstelt. Aan de hand van de kwaliteitsnorm van het NIAZ licht de instelling zichzelf door en beoordeelt of en hoe zij aan deze norm voldoet. Dit intensieve proces levert doorgaans al veel verbeterpunten op, die vaak ook snel zijn te realiseren. Voor de instelling is dat op zich al verhelderend en erg nuttig.

Verklaring bij zelfevaluatie 
De instelling tekent een door het NIAZ opgestelde verklaring en levert deze in bij de aanbieding van het zelfevaluatierapport. De instelling verklaart daarmee dat het zelfevaluatierapport juist en volledig is en dat in het zelfevaluatierapport geen feiten of omstandigheden ontbreken waarvan de instelling kennis draagt en waarvan de instelling in redelijkheid kan begrijpen dat die van belang zijn voor de oordeelsvorming van het NIAZ over het toekennen of continueren van de gewenste accreditatiestatus of de daaraan te stellen voorwaarden.´
Als bedoeld in artikel 2.8 van de Standaard Accreditatieovereenkomst.

Auditteam

Het NIAZ formeert intussen een auditteam voor de betreffende instelling. Auditoren zijn zeer ervaren medewerkers (artsen, verpleegkundigen, leidinggevenden) uit de zorg zelf, die door het NIAZ als auditor zijn opgeleid. Zij mogen geen (recente) band met de instelling hebben, opdat zij objectief in hun beoordeling kunnen zijn. Het auditteam beoordeelt het zelfevaluatierapport van de instelling om uit te maken of de instelling rijp is voor het uitvoeren van het auditbezoek. Vaak wordt in deze fase nog nadere informatie opgevraagd of krijgt de instelling advies om aan bepaalde aspecten van de organisatie eerst nog verder uitwerking te geven, voordat de procedure wordt voortgezet.

Intern Auditsysteem

Een belangrijke eis van het NIAZ is dat de instelling beschikt over een intern auditsysteem. Dat wil zeggen dat elke afdeling van de instelling periodiek door interne auditoren – die zelf niet bij die afdeling zijn betrokken – wordt getoetst. Het NIAZ bouwt in zijn eigen beoordeling op deze interne audits voort.

Auditbezoek

Als het auditteam het groene licht geeft wordt het auditbezoek aan de instelling gepland. Het auditteam gaat dan een aantal dagen bij de instelling op onderzoek uit. De grootte van het auditteam en het aantal dagen is afhankelijk van de grootte van de instelling. Het varieert van 2 auditoren gedurende 2 dagen voor een zeer kleine tot 9 auditoren gedurende 5 dagen voor een grote instelling. In alle gevallen betreft het een zeer intensief onderzoeksproces. Het auditteam maakt van tevoren een steekproef van de vele afdelingen en zorgprocessen die het wil onderzoeken. Tijdens het auditbezoek kunnen onverwacht andere onderdelen van de organisatie worden bezocht. Het veiligheidsaspect is altijd een groot punt van aandacht.

Volgens de accreditatieovereenkomst moet de instelling de auditoren toegang geven tot alle locaties en alle van belang zijnde informatie (uiteraard zonder de privacy van patiënten of medewerkers te schenden). Voorts behoren alle medewerkers die de auditoren willen spreken medewerking te geven.

Rapport

Zo snel mogelijk na het auditbezoek maakt het auditteam een rapport – het zogeheten auditrapport – van zijn bevindingen. Naast de bevindingen vermeldt dit rapport verbeterpunten, waarmee de instelling aan de slag moet. Het document wordt voor feitelijke correctie voorgelegd aan de betrokken instelling. 
Na het verwerken van eventuele correcties gaan het auditrapport naar het College Kwaliteitsverklaringen. Dit beoordeelt of de instelling geaccrediteerd zal worden. Als het College negatief oordeelt of meent dat het accreditatiebesluit moet worden uitgesteld adviseert het hierover de Raad van Bestuur, die uiteindelijk voor de beslissing verantwoordelijk is. Zie ook "Hoe beoordeelt het NIAZ een auditrapport?"

Actieplan 

Na besluitvorming schrijft de instelling tevens een zogeheten actieplan waarin zij aangeeft wat zij met de verbeterpunten gaat doen. In de handleiding treft u een format aan voor het opstellen van het actieplan.    

Toets op het actieplan

De toets op het actieplan vindt plaats 15 maanden na het positieve accreditatiebesluit. De instelling dient daarvoor een voortgangsrapportage aan te leveren met betrekking tot de verbeterpunten.



Inloggen

Terug naar inloggen